白内障とは？
目の構造は、よくカメラに例えられますが、カメラのレンズにあたるところが水晶体です。
この部分が色々な原因で白く濁ってくる状態を白内障と言います。
水晶体は、直径9mm、厚さ4mmの凸レンズの形をしていて、サランラップのような薄い膜（嚢）に包まれています。この膜の前面が「前嚢」、後面が「後嚢」と呼ばれています。
一方、水晶体の中身は、透明な組織でたんぱく質と水分から構成され、「皮質」と「核」に分かれています。正常な水晶体は透明で、光をよく通します。 しかし、水晶体の中身のたんぱく質が変性して濁ってくると、光がうまく通過出来なくなったり、光が乱反射して網膜に鮮明な像が結べなくなり、視力が低下します。
白内障の原因
白内障は、色々な原因で起こりますが、最も多いのは加齢によるものです。白髪になったり肌にシワが出るのと同じことで、発症時期やそのスピードには個人差がありますが、歳とともに誰にでも起きる老化現象の一種です。
一方、若い人では、アトピー性皮膚炎や糖尿病などの白内障があります。
他には、母親の体内で風疹に感染するなどが原因で生まれつきの白内障、目のけがが引き金となって起きる白内障、薬剤(ステロイド剤などの長期投与)の副作用からの白内障、ぶどう膜炎などに併発する白内障、放射線が原因の白内障などがあります。
白内障の症状
透明な水晶体が濁り始める訳ですから、物がかすんだり、進行すれば視力が低下します。
主な症状としては、
①物がかすむ
②まぶしく見える(明るいところで見えにくい)
③物が二重に見える
④視力が低下した
⑤一時的に近くが見えやすくなる(眼鏡が合わなくなる)
水晶体の濁り方と症状
水晶体の濁り方は、患者さんによってみなさん異なり、濁る部位によって核性白内障、皮質白内障、後嚢下白内障などと分類されます。
①皮質白内障：
水晶体の周辺部の皮質から濁りが始まることが多く、中心部の核が透明であれば視力は保たれることが多いです。濁りが進行して中心部に広がると、 「まぶしく見える」「物がかすむ」などの症状を自覚するようになります。
初期：水晶体の周辺部の皮質から濁り始めたところ。
中等度：皮質の濁りが中心部にまで広がって来ました。
高度：皮質の濁りが強くて眼底も全く見えません。
②核性白内障：
中心部の核から濁りが始まると近視化が進み、「一時的に近くが見えやすくなる」ことがあり、核の茶色がさらに濃くなってくると「物がかすむ」ようになります。
初期：水晶体の中心部分である核が混濁し始めています。
中等度：核が茶色に混濁。
高度：核の混濁がさらに進行し、こげ茶色になっています。
③後嚢下白内障：
後嚢に近い部分の皮質が濁ってくると、混濁の程度の割には「物がかすむ」という症状がより強く感じられます。
初期：水晶体の後ろの膜である後嚢が少し混濁。
中等度：後嚢の混濁が薄く全体に広がっています。
高度：後嚢の混濁がさらに進行し、厚く広がっています。
白内障の治療
日常生活に支障がない程度であれば、点眼薬などにより経過観察をします。点眼薬は、水晶体が濁るスピードを遅くするもので、 一旦発生した濁りを薬で取り除いたり、視力を回復させることは出来ません。つまり、根本的な治療は、濁った水晶体を手術によって取り出すこととなります。
＊手術時期のめやすは？！
患者様から手術の時期についてよくご質問を受けます。「白内障が進行して、日常生活に不自由や不便を感じるようであれば手術を行います」と お話をさせて頂いていますが、具体的な内容を書き出してみました。
下記の項目について、当てはまるものがあればチェックして下さい。
- 見えにくく、不自由している。
- 遠くの人の顔がわかりにくい。
- 自動車免許の更新ができなかった。
- 天気の良い日には、まぶしくて困ることが多い。
- 老眼鏡を掛けても、本や新聞などが読みにくい。
- 距離感がなくなって、つまずいたり、転ぶことがある。
- 目がかすんで、いつもうっとうしい気分だ。
- 一人暮らしなので、目が見えないと不安だ。
- 視力が回復するなら、手術を受けたいと思う。
- テレビの字幕などが、見えにくくなってきた。
- 視力が低下してきたので、日常生活に不安がある。
- 眼鏡のレンズ交換では、視力がでないといわれた。
- 細かな作業や趣味のことが出来なくなってきた。
いかがでしたか？！
当てはまる項目の数が多くなると、手術の必要性が高くなります。
運転免許の更新のために50代で早めに手術を受ける人や、90歳を超えて手術を受ける人も珍しくありません。
運転が業務の方で白内障によるかすみ目やまぶしさで危険を感じる場合は、視力が1.0以上あったとしても手術適応と思われます。 反対に視力が0.1～0.2になっていても殆ど家の中にいるご高齢の患者様の中には「全く不自由ないです」と言われ、手術を希望されない場合もあります。 また、医師の判断を優先し手術時期を決める場合もあります。進行した白内障をそのままにしておくと、緑内障やぶどう膜炎などを引き起こすことがあり、 その予防のため患者さんがそれほど不自由を感じていなくても手術に踏み切ることがあります。
超音波水晶体乳化吸引術
現在、白内障の手術は主に、濁った水晶体を超音波で砕いて取り出し、眼内レンズを入れるという方法で行われています。
眼内レンズ（フォールダブルレンズ）
レンズは直径6mm程で、後嚢に固定するためにループがついています。眼内レンズをいったん挿入すれば、取り替える必要はありません。
手術は局所麻酔で行われます。手術時間は目の状態にもより異なりますが、およその目安として15～30分くらいです。
後発白内障のレーザー治療
せっかく白内障手術を受けて視力が回復したのに、数ヵ月～数年してまた目のかすみや視力が落ちてくることがあります。 「後発白内障」といわれるもので、手術の時に眼内レンズを入れるために残しておいた水晶体の膜(嚢)に濁りが生ずることが原因で発生します。
後発白内障は、レーザーを使って簡単に濁りを取ることができます。 この治療は、レーザーを当てるだけですから、痛みもありません。散瞳しておこないますが、30分足らずで済ませることが出来ます。 視力はすぐに回復し、入院の必要もありません。ただし、レーザーを当てた際に生じる水晶体の膜(嚢)の破片が、硝子体中に散るので、 患者様によっては飛蚊症(目の前に糸くずがちらちらする)を自覚される場合があります。
白内障手術の変遷
私が眼科医になった昭和59年当時、白内障手術は水晶体全部を取り出す手術(水晶体全摘出術)でしたので、 強角膜を大きく切開し、さらに術後は厚い凸レンズのメガネもしくは１ヶ月間つけ放しのソフトコンタクトレンズによる遠視矯正が必要でした。
その後、水晶体の核を丸ごと取り出し、皮質を吸引する手術へと変わっていきました(水晶体嚢外摘出術)。 しばらくすると、眼内レンズの挿入もおこなわれるようになります。
超音波で水晶体の核を砕く方法(超音波水晶体乳化吸引術)が開発され、劇的に白内障の手術方法が進化を遂げました。
さらに眼内レンズの素材が、プラスチックのような固いPMMA素材から柔らかいシリコン素材に改良されたので、折りたためるようになったのです。
切開創は、年々小さくなり、当初11ミリ切開であったのが、最近ではわずか3ミリ程度の切開にまでなっています。
切開創を小さくすることが出来るようになったので、手術の安全性が高まり、患者さんの社会復帰も早くなりました。
また、術後乱視による不快感などは軽減され、視力の質も向上しました。
手術により視力は回復しますが、通常の眼内レンズは単焦点眼内レンズと呼ばれ、遠くか近くのどこか一箇所にしかピントが合いません。
また、水晶体のようにピントを調節する機能がないため手術後にはいわゆる老眼になり、不便を感じることがあります。
遠くや手元が見えにくいという自覚症状があった場合には、患者様のご希望に応じて眼鏡処方を致します。
眼鏡は手術後2ヶ月くらい経って、視力が落ち着いてから作ります。
最近では、保険適用ではないものの遠くも近くも良く見える多焦点眼内レンズまで選べるような時代へ突入して来ました。
